救助および捜索依頼をご希望する場合、下記依頼書にご記入ください。

    ◆ ご依頼者について
    • 依頼者のお名前(必須):

    • 依頼者の電話番号:

    • 依頼者の住所:

    • 依頼者のE-mail (必須):

    ◆ 事故者/行方不明者について
    • お名前 (必須):

    • 会員番号 (必須):

    • 山行期日:

    • 山域・山名(必須):

    • コース/ルート(必須):
      登山口 下山口

    • 山岳保険:(社名を教えてください。加入していない場合もしくはご不明な場合、記入は不要です)

    • PCの痕跡、連絡などの情報(必須):

    • これまでの経過(必須):

    *:上記内容をもう一度ご確認してから、「送信」ボタンをクリックしてください。
      確認画面は表示されないので、ボタンをクリックすると、メッセージが送信されます。